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홀몬대체요법

 

 

 

■ 개 요 :

 

폐경기 시기에는 급격한 노화와 함께 안면홍조, 비뇨기계의 증상, 관절통 등의 증상과, 심장순환계 질환의 증가, 골다공증 등을 유발하게 된다.

 

따라서 폐경기에 좀 더 즐겁고 좋은 질의 삶을 영위하고자 홀몬대체요법의 필요성이 제시되었다.

 

 

호르몬 대체요법은 선진국에서 주된 사망 원인이 되고 있는 심혈관계 질환을 예방할 수 있을 뿐 아니라 골다공증의 예방, 각종 폐경기 증상의 완화를 통해 삶의 질을 향상 시켜주고 이로 인한 전체적인 사망위험을 40-50%정도 감소시킬 수 있는 방법으로 제시되고 있다.

 

결과적으로 손해보다 이득이 많기 때문에 의사는 금기증이 없는 폐경 여성에서 호르몬 대체요법을 고려해야 한다.

 

 

그러나 홀몬대체요법이 반드시 장점만이 있는 것이 아니기 때문에 폐경기 여성에서 홀몬대체요법시 병원에서 지속적인 추적관찰 하에 이득과 손실을 잘 평가하여 올바른 홀몬대체요법을 시행해야 한다.

 

 

 

 

■ 폐경기의 증상

 

 

- 비교적 초기에 나타나는 혈관 운동성 증상

:혈관 운동성 증상으로 나타나는 안면홍조는 폐경기 여성에서 나타나는 전형적인 증상으로

두부나 경부, 흉부등에 강한 열감과 함께 피부가 붉어지는 것으로

수초내지 수분동안 증상이 지속되고 빈도는 평균 하루에 5-10회 정도 나타나며

일반적으로 밤이나 stress 상황에서 더 강하고 자주 나타난다고 한다.

 

 

- 질 및 외음부의 위축으로 인한 증상

: 질 및 외음부의 위축으로 나타나는 증상으로는 질염, 가려움증, 성교시 동통등이 있고,

비뇨 생식기계의 위축에 의해 요도염, 배뇨 곤란, 급뇨, 빈뇨, 반복되는 비뇨기계 감염등이 나타날 수 있다.

 

 

- 심리적인 증상

: 폐경기에 나타나는 심리적인 증상으로 피로감, 두통, 불면증, 우울증, 관절통, 어지러움증 등이 있으며 이러한 증상과 에스트로겐결핍과의 관계에 대해선 아직까지 명확하게 밝혀지지 않았으나 많은 연구에서 안면홍조나 불면증의 치료를 위해 에스트로겐을 사용한 경우 심리적인 증상도 함께 호전되는 것으로 보아 도미노 효과에 의한 것이라고 추측되기도 한다.

 

 

- 장기적인 합병증으로 골다공증과 심혈관계 질환

: 골다공증의 경우 그 원인은 다발성으로 유전적 배경, 연령요인, 체내 에스트로겐 상태, 칼슘섭취 상태등이 중요하며 이중 에스트로겐은 골(bone)에서의 칼슘 흡수와 칼시토닌, 골아세포(osteoblast)의 비타민 D 수용체를 증가시켜 골 대사에 중요한 작용을 하는 것으로 알려져 있다.

 

 

 

- 심혈관계 질환

: 심혈관계 질환은 관상동맥 질환과 뇌혈관 질환을 모두 포함하는 것으로

이 역시 원인은 다발성이며 폐경후 에스트로겐 결핍에 의해 발병 위험도가 의의있게 올라가는 것으로 알려져 있다.

 

 

 

 

■ 폐경과 홀몬변화

 

 

폐경이란 자연적인 노화현상에 의해 난소의 기능이 없어지거나 수술에 의한 양측 난소 적출술, 항암 화학요법, 골반내 방사선 노출이나 기타 원인에 의해 난소의 기능상실이 나타나게 되어 불규칙적인 월경주기를 보이다가 월경이 중단되는 현상을 말한다.

 

 

폐경기가 가까워오면

난소내의 난자와 난포수가 급격히 감소하고

따라서 난소에서 생성되는 에스트로겐과 인히빈(inhibin)라는 것이 감소하게 된다.

 

그러면 되먹이기 기전(feedback)으로 뇌에서는 난소를 자극하는 홀몬인 성선자극 홀몬이 점점 더 많이 분비된다.

 

그래서 폐경후 약 4-5년간 많은 양의 성선자극 홀몬이 분비하다가 그 이후는 점점 줄어들게 된다.

 

그러나 에스트로겐 생산이 완전히 멈추는 것은 아니다.

 

난소의 일부세포(ovarian hilus CELL)와 부신에서 분비되는 남성 홀몬이 지방조직 등에서 기능이 약한 에스트로겐인 에스트론으로 전환되어 분비된다.

 

 

따라서 페경이 되면 에스트로겐의 근원은 부신과 난소의 일부세포로 변하고 분비되는 에스트로겐도 에스트라디올에서 약한 에스트론으로 바뀌게된다.

 

 

 

 

 

호르몬 보충요법을 시행하기전 시행할 검사

 

 

 

일반적으로 병력 청취 및 신장, 체중, 혈압, 소변검사, 골밀도, 간기능검사, 혈당검사, 혈청지질검사, 유방촬영술과 필요할 경우 골반 초음파 검사를 시행한다.

 

 

 

 

■ 호르몬 투여경로

 

 

투여경로는 크게 경구 투여와 비경구 투여로 나누어짐

 

경구용

 

- 위장관 및 간문맥을 통과하게 되어 혈중내 지질에 영향을 미쳐 심혈관계 질환 예방에 도움을준다.

 

- 그러나 위장장애가 있거나 간기능 장애시에는 경피용으로 많이 투여

경피용은 위장관 및 간문맥을 통과하지 않고 혈중내로 흡수되므로 지질변화에 대한 효과는 적으나 장기간 투여하게되면 경구투여때와 마찬가지로 지질변화에 대한 효과를 갖게된다. 그러나 피부에 자극을 주어 가려움증이나 통증을 주기도한다.

 

 

비경구 투여방법중

 

- 피하이식 방법은 작용기간이 길고 안정된 흡수를 보이며 위장관 및 간문맥을 통과하지 않고 더 생리적이라는 장점이 있으나 일종의 수술적기법이 필요하다는 단점이 있어 사용율이 저조하고 질을 통해 크림이나 질정으로 투여하는 방법은 생식기 위축방지에 더 효과적이긴 하나 경구용에 비해 효과가 1/4-1/5정도밖에 되지 않고 골다공증의 예방효과는 없는 것으로 알려져 있다.

 

- lotion과 같이 피부에 바르는 방법

 

 

 

 

■ 호르몬 대체요법의 장점

 

 

- 안면홍조의 방지

호르몬 대체요법을 시작하게 되는 가장 흔한 적응증으로 치료를 시작하고 한달이 지나면 안면홍조의 강도와 빈도가 감소하게 되고 3개월 이후에는 거의 소실되게 된다.

 

 

 

- 질 및 비뇨기계의 위축 방지

질과 비뇨기계 위축에 의한 증세로 나타나는 성교통, 재발성 질염 및 요로감염, 배뇨 장애, 급뇨, 요실금 등의 증상은 호르몬 대체요법으로 호전 및 치유가 가능하며 이를 통해 원활한 성생활 및 일반 위생상태 향상이 가능하고 삶의 질을 향상시킬 수 있다.

 

 

 

- 수면장애 및 기타 심리적 증상의 호전

수면장애의 호전은 에스트로겐을 통해 숙면의 시간을 증가시켜 수면의 질을 향상시켜 가능하며 기타 심리적 증상의 호전은 에스트로겐을 통한 직접적 효과라기보다 다른 폐경증상의 호전에 따른 이차적 효과인 것으로 생각되고 있다.

 

 

 

- 골다공증의 예방

에스트로겐 대체 요법은 골량을 유지시키고, 골구조를 보존함으로써 골다공증을 예방한다.

에스트로겐은 장에서 칼슘 흡수 효율을 촉진시킴으로써 칼슘을 보존하며, 또한 신장에서 칼슘 배설을 억제한다.

또한 에스트로겐은 골아세포에 작용하는 것처럼 보인다.

 

 

에스트로겐은 골 소실을 확실히 억제하지만, 어느정도는 소실된 골을 가역적으로 원상으로 증가시키기도 한다.

이러한 이유로 에스트로겐 치료는 폐경때부터 시작되어야 하며,

언제까지 투여해야 하는지는 논란이 많으나 장기간 투여되어야 한다.

 

최근 보고에 의하면 프로제스테론은 골밀도를 유지시키는 효과가 있다고 한다.

 

프로제스테론은 직접 또는 간접적으로 골아세포를 촉진시키거나 또는 글루코콜티코이드가 골아세포에 미치는 영향을 억제함으로써 골 형성을 촉진한다.

이러한 이유로 에스트로겐이 금기인 환자에서는 프로제스틴을 투여할 수도 있다.

 

 

 

- 심혈관 질환의 예방

에스트로겐 대체요법은 관상동맥 질환과 뇌졸중을 포함하는 심혈관 질환을 예방한다.

보고에 의하면 약 50%까지도 심혈관 질환을 예방하는 것으로 아려져 있다.

관상동맥 촬영에서 기존 질환이 발견되어도 에스트로겐 투여로 생명을 연장하는 것으로 보고되었다.

에스트로겐이 심장질환을 예방하는 데는 몇가지의 기전이 알려져 있다.

 

 

첫 번째로 에스트로겐이 혈청 지방 및 지단백질에 미치는 영향이다.

에스트로겐은 혈청내 저밀도 지단백 콜레스테롤을 감소시키는 한편, 고밀도 저단백 콜레스테롤을 증가시킨다.

총 콜레스테롤의 감소와 고밀도 지단백 콜레스테롤의 증가는 관상동맥 질환의 진행을 지연시킬 수 있다.

 

이러한 효과는 동시에 투여되는 프로제스틴에 의해 그 효과가 약화되지만 이러한 프로제스테론의 상쇄 효과는 시간이 경과됨에 따라 감소된다.

이러한 기전중 혈중지질의 변화가 전체보호효과의 약 30%를 설명한다.

홀몬치료를 중단한후 3년이 지나면 이러한 효과는 감소하고 5년이 지나면 홀몬치료를 하지않는 사람과 차이가 없게된다.

 

 

 

두번째로 에스트로겐은 혈관에 항경화 효과가 있다.

이는 혈관에 미치는 직접적인 효과때문이며, 프로제스틴에 의해 방해받지 않는다.

에스트로겐은 지방 과산화 효소의 형성을 억제함으로서 항 산화 효과를 나타낸다.

 

이러한 효과는 혈관에서 플라그 형성을 강력히 유도하는 저밀도 지단백 콜레스테롤의 산화를 억제함으로써 동맥 경화증을 예방한다.

 

 

 

세 번째의 이점은 혈관확장 효과이다.

혈관의 내피세포에 작용하여 혈관확장을 일으키는데, 이는 에스트로겐 수용체에 의해 매개된다.

 

 

 

마지막으로 혈액응고 기전에 미치는 영향이다.

저용량의 에스트로겐(예; 0.625mg 병합에스트로겐)은 혈소판 응집과 피브리노젠을 감소시키고, 프라스미노젠 형성을 억제함으로써 혈액 응고를 억제한다.

이러한 효과는 고용량의 에스트로겐(예; 1.25mg 병합에스트로젠)에서는 없어진다.

이 이상의 고용량 또는 경구피임제의 경우는 혈액 응고를 증가시킨다.

그러므로 0.625mg에 준하는 에스트로젠 사용이 장기치료에 바람직하다.

 

 

 

 

 

■ 호르몬 대체요법의 위험성(단점)

 

에스트로겐은

 

혈액을 서서히 응고시켜 다리나 폐, 뇌에 색전증(피의 찌꺼기가 혈관의 일부 또는 전부를 막은 상태)을 유발할 위험성이 있다.

 

최근 임상연구결과를 보면 호르몬 대체요법을 받는 여성들,

 

특히 복용한지 1년 애내의 여성들에게 뇌졸증(중풍)이나 심장마비가 일어날 위험이 높다 

 

 

 

- 에스트로겐 표적장기의 암 발생 위험

 

 

1. 자궁내막암 : 에스트로겐만 단독으로 투여하면 자궁내막암의 위험이 4-7배 증가한다는 것은 잘 알려져 있다.

그러나 에스트로겐과 자궁내막 조직을 자극하는 에스트로겐의 효과를 막아주는 프로제스틴을 동시에 투여하면 전혀 위험이 증가하지 않는다.

 

 

따라서 자궁이 있는 여성에서는 반드시 프로게스테론을 에스트로겐과 같이 투여해야한다.

 

그러나 자궁이 없는 여성에서는 일반적으로 에스트로겐만 투여하고있다

그리고 호르몬 투여중 질출혈이 있는 여성에서는 질초음파나 자궁내막새검술을 통해 자궁내막암의 상황을 점검하는것이 좋다.

 

 

2. 유방암 : 에스트로겐을 투여하면 유방암의 위험이 증가하는지에 대하여 지난 수십년간 수십편 이상의 연구가 진행되었으나 아직 명확한 해답은 얻지 못하고 있다.

 

 

일반적으로 대부분의 연구에서 5년정도까지는 위험성이 없는것으로 보고되고 있으며 10년이상 홀몬치료시 에스트로겐 투여의 유방암에 대한 상대적 위험도가 1.0-1.4배 정도로 증가함을 보고하고 있으나 사용기간이나 프로제스틴 병합 투여시의 암발생 위험에 대한 보고도 아직까지는 논란의 대상이 되고 있다.

 

또한 유방암 환자에게 에스트로겐 투여시 재발 위험성이 증가하지 않는다는 보고도 있으나 연구대상의 수가 적고 추적 기간이 짧아 확정적이지 못하다.

 

- 담낭질환

최근가지 조사결과 에스트로겐 치료를 받는 경우 받지 않는 경우에 비해 담낭질환의 빈도가 2배 정도 높은 것으로 나타났다.

 

 

 

- 유방압통

에스트로겐과 프로제스틴이 유방조직을 자극하기 때문에 유방압통이 동반될 수 있다.

이러한 증상이 나타나게 되면 에스트로겐과 프로제스틴의 용량을 감소하고 효과가 없으면 에스트로겐의 제제를 바꾼다.

 

 

 

- 정서변화

프로제스틴을 투여하면 불안, 자극, 우울증등의 월경전 증후군과 유사한 정서장애를 유발할 수 있다.

이와 같은 증상이 나타나면 우선 환자를 안심시키고 프로제스틴의 용량을 감소하거나 주기적에서 지속적 투여로 투여 방법을 바꾼다.

 

 

기타 고혈압이나 혈전정맥염, 체중증가 등의 위험성이 증가한다는 보고도 있으나 표준용량의 에스트로겐 투여시엔 이러한 증상의 위험성은 증가하지 않는 것으로 알려져 있다.

 

 

 

■ 결론

 

: 폐경후 여성에 있어 호르몬 대체요법이 폐경후 증후군의 치료에 효과적이며 폐경후 발생빈도가 증가하며

사망원인과 이환율을 좌우하는 심혈관계 질환과 골다공증을 예방하게 되어 현재까지 폐경기 여성의 삶의 질을

향상시키는 최선의 치료밥법중 하나임은 널리 인정되고 있다.

 

 

그러나 호르몬 대채요법후 암발생 가능성 및 기타 부작용에 대한 염려로 인해 환자 및 의사에게도 호르몬 대체요법의 수용 및 지속의 걸림돌로 작용하고 있다.

1994년도에 발표된 한 보고에 의하면 미국의 경우 폐경기 여성의 34%(Utian 1994)가 호르몬을 투여받고 있다고 보고한바 있다.

 

 

우리나라는 미국에 비하면 아직 매우 낮은 수준이다.

따라서 우리나라 폐경여성과 의사에게 폐경기의 문제점에 대한 교육 및 홍보가 더욱 필요하다고 사료된다.

호르몬 보충요법은 장기간 사용하여야 최대 효과가 나타난다는 문제점이 있다. 즉 대부분의 여성은 출혈, 암에 대한 공포 때문에 많은환자에서 치료도중 투여를 중단하고 있는 실정이다.

 

 

이를 교정하기 위해서는 환자에게 호르몬 대체요법 사용으로 인한 위험 가능성과 얻을 수 있는 장점에 관한 충분한 설명후에 사용여부를 결정하고 호르몬 대체요법을 사용하게 될 경우 환자 개개인의 특성에 따라 호르몬의 종류, 용량, 투여방법이 달라야 하며 투여중 발생되는 문제점에 따라 이를 조절해 주고 충분한 감시 및 추적관찰을 시행하여야